صفحه اصلی
دریافت رژیم
درباره تیم دکتر ترازو
درباره تیم دکتر ترازو
تماس با کارشناسان
کتاب ها
سوالات متداول
مطالب علمی
فرم کاهش وزن – دکتر مریم صفابخش
صفحه اصلی
فرم کاهش وزن – دکتر مریم صفابخش
رژیم کاهش وزن
مرحله
1
از
6
16%
نام و نام خانوادگی
(ضروری)
نام و نام خانوادگی
نام معرف شما به دکتر ترازو
شماره تماس
(ضروری)
سن
(ضروری)
جنسیت
(ضروری)
خانم
آقا
وزن ( کیلوگرم )
(ضروری)
قد (سانتی متر)
(ضروری)
وزن ایده آل شما
شاخص توده بدنی شما
میزان تحصیلات
(ضروری)
دیپلم
فوق دیپلم
لیسانس
فوق لیسانس
پزشک
وضعیت تأهل
(ضروری)
مجرد
متأهل
استان محل زندگی
(ضروری)
شغل
(ضروری)
در صورت متاهل بودن شغل همسر
در صورت متأهل بودن، چند فرزند دارید؟
چه نوع ورزشی انجام میدهید؟
(ضروری)
ورزش نمیکنم
پیاده روی
دوچرحه سواری
پیلاتس
ایروبیک
بدنسازی
یوگا
تی ار ایکس (TRX)
ایکس بادی ( X body)
اسپینینگ
شنا
رقص
کوهنوردی
ورزش های توپی
غیره
از نظر شما کدام قسمت بدنتان چاق می باشد؟
(ضروری)
شکم
پهلو
ران ها
بازوها
باسن
سینه
بیماری های غدد
کم کاری تیروئید
پرکاری تیروئید
دیابت
کیست تخم دان
بیماری های گوارشی
نفخ
یبوست
اسهال
رفلاکس
زخم معده
ورم معده
سنگ کیسه صفرا
IBS
میزان فعالیت ورزشی شما چقدر است؟
هر روز هفته به مدت یک ساعت
یک روز در میان به مدت یک ساعت
دو روز در هفته به مدت یک ساعت
روزانه نیم ساعت
هفته ای یک بار به مدت یک ساعت
ماهی یک بار
ورزش نمی کنم
در صورتی که برای کاهش وزن دارویی مصرف می نمایید، نام آنرا بنویسید.
نارسایی قلبی
میگرن
صرع
MS
افسردگی
بیماری های قلبی-عروقی
فشار خون
فشار خون
غلظت خون
کم خونی
نارسایی قلبی
بیماری های استخوان و مفاصل
پوکی استخوان
آرتریت روماتوئید
آیا داروی خاصی مصرف می کنید؟
(ضروری)
خیر
فشار خون
چربی خون
چربی خون
اعصاب
اعصاب
غیره
دیگر بیماری ها
سلیاک
سنگ کلیه
کبد چرب گرید 1
کبد چرب گرید 2
کبد چرب گرید 3
در صورت انجام آزمایش در 6 ماه اخیر، لطفاً نتایج آنرا وارد کنید
(قند خون، تری گلیسیرید، کلسترول، HDL ، LDL)
روزانه چقدر برنج میخورید؟ ( نهار و شام)
(ضروری)
اصلاً نمیخورم
کمتر از 5 قاشق
5-10 قاشق
10-15 قاشق
15-20 قاشق
یک بشقاب سرخالی
یک بشقاب پر
دو بشقاب سرخالی
دو بشقاب پر
دقت نمیکنم
در هفته چند وعده (fast food) میخورید ؟
(ضروری)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
کدامیک را استفاده میکنید؟
الکل
سیگار
قلیان
از نظر شما، دلیل چاقی تان چیست؟ *
(ضروری)
خوردن زیاد وعده های غذایی
بی تحرکی
خوردن شیرینی حات
ریزه خواری
خوردن فست فود
غیره
معمولا شب ها چه ساعتی میخوابید ؟
(ضروری)
به اراده خود از 1 تا 10 چه عددی میدید ؟
(ضروری)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
فیلد های سفارشی نوشته
ارتباط با کارشناس
